北京银行 · 2021北京城市副中心马拉松
健康问卷和承诺书
一、个人信息
姓名 | 证件号码 | ||
性别 | 手机号 | ||
家庭住址 | |||
紧急联系人 | 联系方式 | ||
二、健康问卷
以下健康问卷请打勾选择（√）：
（一）是否为新冠肺炎病例治愈患者？（是□ 否□）
（二）是否处于隔离期？（是□ 否□）
（三）近21天内是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似患者？（是□ 否□）
（四）近21天内是否有疫情中、高风险地区的旅旅居史？（是□ 否□）
（五）近21天内是否有境外旅居史？（是□ 否□）
（六）近21天内是否有发烧（≥37.3℃）症状？（是□ 否□）
（七）近21天内是否有咳嗽症状？（是□ 否□）
（八）近21天内是否有咽喉/身体疼痛或酸痛症状？（是□ 否□）
（九）近21天内是否有呼吸困难症状？（是□ 否□）
（十）近21天内是否有味觉或嗅觉减退症状？（是□ 否□）
赛事疫情防控承诺书
为全力支持配合“北京银行·2021北京城市副中心马拉松”赛事的新型冠状病毒疫情防控工作，切实保障本人及他人身体健康和生命安全，作为赛事参赛者一员，本人在此郑重承诺以下提供的情况均真实可靠:
一、本人已在赛前按照疫情防控要求接种新冠肺炎灭活疫苗，并在领物时提交纸质版证明文件；
二、本人已在2021年5月20日-22日进行核酸检测并向组委会提交核酸检测阴性纸质版文件。
三、本人自2021年5月2日起，没有中、高风险地区及其周边地区或其他有病例报告地区的旅行史或居住史;
四、本人未曾接触过来自中高风险地区及其周边地区,或来自有病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者;
五、本人与新型冠状病毒感染者无接触史;
六、本人自2021年5月2日起连续自行进行了健康体温检测，结果真实可靠，未出现发热(>37.3℃)、乏力、千咳、鼻塞、流涕或腹泻等不适症状。
七、其他认为与新冠肺炎防控有关需要报告事宜:
我承诺“防控疫情从我做起”,以上如有虚假信息，本人愿意承担相应法律责任
承诺人签名：
年 月 日